اندومتريوز که نقش عمده‌اي در درد لگن و اختلال باروري (subfertility) دارد، با وجود بافت شبه اندومتري در خارج از رحم (شکل 1)، عمدتا در پريتوئن لگني، تخمدان‌ها و سپتوم رکتوواژينال و در موارد نادرتر بر ديافراگم، پلور و پريکارد مشخص مي‌شود. اندومتريوز، 10 - 6 از زنان سنين باروري، 60-50 از زنان و دختران نوجوان دچار درد لگني و تا 50 از زنان دچار ناباروري را گرفتار مي‌سازد. بيماري پريتوئن که براي رشد به استروژن وابسته است، از قاعدگي رتروگراد سلول‌ها و بافت‌هاي اندومتري حساس به هورمون استروئيدي (شکل 2) که بر سطوح پريتوئني کاشته مي‌شوند، منشأ مي‌گيرد و يک پاسخ التهابي برمي‌انگيزاند. اين پاسخ با آنژيوژنز، چسبندگي، فيبروز، ايجاد جوشگاه، ارتشاح نوروني و ناهنجاري آناتوميک همراه است (شکل 1 و 2) که منجر به درد و ناباروري مي‌شود. با وجود اينکه اغلب زنان قاعدگي رتروگراد دارند، همه زنان دچار قاعدگي پس‌گرا، اندومتريوز ندارند؛ زنان مبتلا احتمالا دچار اختلال کارکرد ايمني هستند که با پاکسازي ضايعات تداخل مي‌کند. از آنجا که اندومتريوم‌هاي تخمداني، کلونال هستند و ضايعات مي‌توانند جهش‌هاي ژنتيکي داشته باشند، جهش‌هاي سوماتيک با اختلال تنظيمي رشدي ناشي از آن نيز مي‌توانند فاکتورهاي اتيولوژيک اين مشکل باشند. بيماري در مواضع دوردست احتمالا از طريق انتشار لنفاتيک يا خوني يا ترانسفورماسيون متاپلاستيک، ايجاد مي‌شود.
عوامل خطرساز اندومتريوز شامل انسداد جريان خروجي خونريزي قاعدگي (مثلا ناهنجاري‌هاي مولرين)، مواجهه داخل رحمي با دي اتيل استيل بسترول، مواجهه طولاني‌مدت با استروژن درونزاد (مثلا به دليل شروع زودرس قاعدگي، يائسگي ديررس يا چاقي)، دوره‌هاي خونريزي قاعدگي کوتاه، وزن پايين تولد و مواجهه با مواد شيميايي که در کار غدد درون‌ريز اختلال ايجاد مي‌کنند، مي‌باشند. مطالعات روي دوقلوها و خانواده‌ها حاکي از وجود يک جزء ژنتيک هستند. مصرف گوشت قرمز و چربي‌هاي ترانس با افزايش خطر اندومتريوز تاييد شده از طريق لاپاروسکوپي و خوردن ميوه، سبزيجات سبز و اسيدهاي چرب با زنجيره بلند 3-n با کاهش اين خطر، همراهي دارد. شيردهي بلندمدت و بارداري‌هاي متعدد نقش محافظتي دارند. اندومتريوز با افزايش خطر بيماريهاي خودايمني و اندومتريوييد تخمداني و سرطان‌هاي سلول شفاف و ديگر سرطان‌ها شامل لنفوم غيرهوجکين و ملانوم همراهي دارد.
پيگيري زنان دچار درد لگني و بيماري تاييد شده از طريق لاپاروسکوپي نشان داده است که در طي يک دوره 12 ماهه، 29-17 از ضايعات به صورت خودبخود، بهبود مي‌يابند، 64-24 پيشرفت مي‌کنند و 59-9 ثابت مي‌مانند. اندومتريوز يک علت عمده ناتواني و به مخاطره افتادن کيفيت زندگي در زنان و دختران نوجوان است. در ايالات متحده، هزينه‌هاي برآورد شده تشخيص اندومتريوز و درمان درد و ناباروري همراه آن در سال 2002، حدود 22 ميليارد دلار بوده است.
راهبردها و شواهد
ارزيابي
درد مزمن لگن، مسوول 10 از ملاقات‌هاي سرپايي بيماريهاي زنان است. از بيماراني که با اين علامت مراجعه مي‌کنند، بايد يک شرح حال کامل طبي، جراحي، اجتماعي و خانوادگي گرفته شود و بايد تحت معاينه فيزيکي که شامل معاينه لگني نيز هست، قرار گيرند. درد يا حساسيت موضعي در معاينه لگني در 97 از بيماران، همراه با بيماري لگني و در 66 از آنها همراه با اندومتريوز است. لمس يک توده لگني، اعضاي غيرمتحرک لگني و ندول‌هاي خلف واژني به نفع اندومتريوز هستند ولي به دليل حساسيت و ويژگي پايين، تشخيصي نيستند. ارزيابي بيمار مونث و شريک زندگي مذکر وي، در موارد همراه با ناباروري، ضرورت دارد.
درد لگني ناشي از اندومتريوز، معمولا مزمن است (مدت 6 ماه) و با ديسمنوره (در 90-50 از موارد)، ديس‌پاروني، درد عمقي لگني و درد پايين شکم با يا بدون درد کمر و پهلو همراهي دارد. درد به صورت غيرقابل پيش‌بيني و متناوب در چرخه قاعدگي رخ مي‌دهد يا مي‌تواند دردي مداوم يا مبهم، ضربان‌دار يا تيز باشد و با فعاليت فيزيکي، تشديد يابد. به طور معمول علايم مرتبط با مثانه يا روده (تهوع، اتساع و سيري زودرس)، دوره‌اي هستند. درد معمولا در طي زمان، بدتر مي‌شود و ممکن است ماهيت آن تغيير يابد؛ به صورت غيرشايع، زنان احساس سوزش يا بيش‌حساسيتي را گزارش مي‌کنند؛ علايمي که حکايت از جزء نوروپاتيک دارد. علايم اين بيماري با علايم چند بيماري ديگر زنان (مثل بيماري التهابي لگن، چسبندگي‌هاي لگني، کيست‌ها يا توده‌هاي لگني، ليوميوم‌ها و آدنوميوز) و بيماري‌ها و عوامل غير بيماريهاي زنان (مثل سندرم روده تحريک پذير، سيستيت بينابيني، درد ميوفاشيال، افسردگي و سابقه سوءاستفاده جنسي) هم‌پوشاني دارد و همين مساله، تشخيص آن را چالش برانگيز مي‌کند.
تشخيص و مرحله‌بندي باليني
در حال حاضر، روش قطعي تشخيص و مرحله‌بندي اندومتريوز و ارزيابي عود بيماري پس از درمان، مشاهده در جراحي است (شکل 1). از سيستم بازبيني شده نمره دهي انجمن طب باروري آمريکا براي تعيين مرحله بيماري (که طيفي از I به معناي بيماري خفيف تا IV به معناي بيماري شديد است) بر مبناي نوع، موقعيت، ظاهر و عمق تهاجم ضايعات و گستره بيماري و چسبندگي‌ها استفاده مي‌شود. با وجود اينکه مرحله‌بندي براي تعيين بار بيماري و تدبير درماني آن مفيد است ولي مرحله بيماري با شدت درد يا پيش‌بيني پاسخ به درمانهاي درد يا ناباروري همخواني ندارد. رويکردهاي تشخيصي غيرجراحي نظير اولتراسونوگرافي ترانس‌واژينال و تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) عملکرد ضعيفي در شناسايي ايمپلنت‌هاي صفاقي و تخمداني دارند. با اين وجود، هر دو روش تصويربرداري مذکور با حساسيت 90-80 و ويژگي 98-60، عملکرد خوبي در شناسايي اندومتريوم‌هاي تخمداني دارند (شکل 3). اولتراسونوگرافي ترانس واژينال به دليل هزينه پايين‌تر در تشخيص اندومتريوم بر MRI ترجيح داده مي‌شود. اولتراسونوگرافي داپلر ( شکل 3-A) ممکن است بتواند در رسيدن به تشخيص، کمک کند؛ داپلر به صورت خاص، جريان خون اندک به اندومتريوم، جريان طبيعي به بافت تخمداني طبيعي و افزايش جريان خون را به يک تومور تخمداني نشان مي‌دهد. سطوح 125-CA ممکن است در اندومتريوز بالا باشد ولي اين آزمون به دليل حساسيت و ويژگي پايين آن براي مقاصد تشخيصي، توصيه نمي‌شود. ميانگين فاصله زماني ميان آغاز درد و تشخيص (جراحي) قطعي، 4/10 سال است.
کنترل درد
درمان درازمدت بيماران دچار درد مزمن لگن همراه با اندومتريوز شامل دوره‌هاي مکرر درمان طبي، درمان جراحي يا هر دوي آنهاست. در اغلب موارد، درد در مدت 12-6 ماه پس از تکميل درمان، عود مي‌کند.
درمان طبي
عموما بدون تاييد جراحي، درمان طبي تجربي براي کنترل درد آغاز مي‌شود. هدف از چنين درماني، کاهش درد از طريق مکانيسم‌هاي متنوعي شامل به حداقل رساندن التهاب، قطع يا سرکوب توليد دوره‌اي هورمون تخمداني، مهار عمل و سنتز استراديول و کاهش يا حذف قاعدگي است. در جدول 1، انديکاسيون‌ها و عوارض جانبي داروهاي مختلف و رويکردهاي مربوط به کنترل درد ناشي از اندومتريوز خلاصه شده است.
داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (NSAIDs) به طور شايع براي کاهش ديسمنوره مورد استفاده قرار مي‌گيرند هر چند که يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار هيچ کاهشي را در درد ناشي از اندومتريوز با استفاده از NSAIDs در مقايسه با دارونما نشان نداد و هيچ يک از NSAIDs بر ديگري برتري نداشت. داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري به صورت دوره‌اي يا مداوم براي درد مربوط به اندومتريوز مورد استفاده قرار مي‌گيرند و عموما با NSAIDs ترکيب مي‌شوند هر چند که استفاده از آنها با ميزان شکست 25-20 همراه است. اين رويکرد، درمان خط اول در بيماران فاقد کنتراانديکاسيون استفاده از داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري است. يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار، برتري داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري را بر دارونما در کاهش نمرات اوليه درد ديسمنوره (تا 52-45 در مقابل 17-14) و حجم اندومتريوماهاي تخمداني (48 در مقابل 32، 04/0= p) نشان داد. در زنان مبتلا به ديسمنوره شديد که به صورت دوره‌اي با داروهاي خوراکي ترکيبي پيشگيري از بارداري درمان شده‌اند، تغيير روش درمان به صورت درمان مداوم با ضدبارداري‌هاي خوراکي ترکيبي توانست نمرات درد را تا 58 در عرض 6 ماه و تا 75 در مدت 2 سال، کاهش دهد (001/0 > p). کارآزمايي‌هاي سربه‌سر تصادفي شده نشان داده‌اند که مدروکسي پروژسترون استات نيز به اندازه ضدبارداري‌هاي خوراکي ترکيبي در کنترل درد موثر است. به علاوه در مطالعات تصادفي‌شده غيرکور، سيستم داخل رحمي(IUD) لونورژسترل که منجر به القاي آتروفي اندومتر و آمنوره ناشي از آن مي‌شود، توانست درد و ديسمنوره ناشي از اندومتريوز را در مقايسه با روش‌هاي پيگيري منظم بدون درمان يا درمان با آگونيست هورمون آزادکننده گونادوتروپين (GnRH) پس از جراحي محافظه‌کارانه بکاهد.
آگونيست‌هاي GnRH به صورت موثري هيپوفيز را از گونادوتروپين‌هاي درونزاد، تهي و ساخت بيشتر آنها را مهار مي‌کنند و به اين ترتيب، چرخه قاعدگي را قطع مي‌کنند و منجر به وضعيت هيپواستروژنيک، آتروفي اندومتر و آمنوره مي‌شوند. در مروري نظام‌مند بر 15 کارآزمايي تصادفي شده شامل 1821 زن، بهبود در نمرات درد ديسمنوره با استفاده از آگونيست‌هاي GnRH،
100-60 بود؛ اين يافته‌ها مشابه نتايج استفاده از دانازول، آنتي‌پروژستين‌ها و ضدبارداري‌هاي خوراکي ترکيبي بود. از آنجا که درمان با آگونيست‌هاي GnRH عوارض جانبي قابل توجهي شامل وضعيت هيپواستروژنيک دارد که مي‌تواند منجر به پوکي استخوان تا 13 در يک دوره 6 ماهه شود (که فقط بخشي از آن در صورت قطع دارو، قابل برگشت است)، درمانهاي جبراني استروژن-پروژستاژن توصيه مي‌شوند. «فرضيه آستانه استروژن» مي‌گويد که حفظ سطوح استراديول بين pg/ml 45-30 (pmol/l 164-109) بدون تحريک بيماري مي‌تواند تراکم موادمعدني استخوان را حفظ کند. به علاوه، نمرات درد لگني، تندرنس و ديسمنوره با استفاده از رژيم‌هاي ترکيبي نوراتيندرون استات با دوز روزانه 5 ميلي‌گرم و يک آگونيست GnRH، استروژن اسبي (equine) کونژوگه با دوز 625/0 ميلي‌گرم يا هر دو بهبود يافت ولي اين بهبود در استفاده از ترکيب 5 ميلي‌گرم نوراتيندورن استات با دوز بالاتر (25/1 ميلي‌گرم) از استروژن اسبي (equine) کونژوگه ديده نشد. در مدت يک سال، در تمام گروههايي که درمان جبراني را دريافت کردند، تراکم مينرال استخوان در سطوح اوليه حفظ شد. يک فرابررسي بر 15 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار شامل 910 زن مبتلا به اندومتريوز علامت‌دار، آشکار کرد که درمان جبراني استروژن-پروژستاژن توانسته است تراکم استخواني را در ستون فقرات کمري در طي درمان با آگونيست‌هاي GnRH و 12 ماه پس از آن، حفظ نمايد. آثار درمان جبراني تنها با پروژستين بر تراکم استخواني در مطالعات بر بزرگسالان و نوجوانان، متناقض بوده است.
از آنجا که ضايعات اندومتريوزي، آروماتاز آزاد مي‌کنند و براي خودشان استراديول مي‌سازند (شکل 2)، سرکوب توليد استراديول تخمداني ممکن است نتواند درد را به صورت کامل کنترل نمايد. مطالعات محدود شامل تعداد اندکي بيمار نشان داده‌اند که مهارکننده‌هاي آروماتاز (با دوزهايي پايين‌تر از آنچه براي درمان سرطان پستان مورد استفاده قرار مي‌گيرد) در کاهش درد لگني موثر هستند و آثار آنها مشابه ساير درمانهاي هورموني است. با اين وجود، استفاده از مهارکننده‌هاي آروماتاز براي درد ناشي از اندومتريوز، مورد تائيد اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) نيست.
دانازول يک درمان زودهنگام براي اندومتريوز بود؛ با اين حال، آثار جانبي آندروژني آن، سودمندي باليني آن را محدود مي‌سازد. در مطالعات کوچک نشان داده شده است که آنتي‌پروژستاژن‌ها نظير ميفه‌پريستون، درد را کاهش مي‌دهند ولي داده‌هايي از کارآزمايي‌هاي بزرگ تصادفي شده در اين مورد وجود ندارد.
درمان جراحي
رويکردهاي جراحي براي تخفيف درد ناشي از اندومتريوز را مي‌توان به صورت درمان خط اول يا پس از شکست درمانهاي طبي، مورد استفاده قرار داد (جدول 1). اعمال جراحي شامل برداشت با چاقوي جراحي، تخريب بافت با جريان الکتريکي (fulguration) يا تخريب ايمپلنت‌هاي اندومتريوتيک روي پريتوئن با ليزر، برداشت يا درناژ يا تخريب اندومتريوم‌ها، برداشت ندول‌هاي رکتوواژينال، از بين بردن چسبندگي‌ها و قطع مسيرهاي عصبي است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار نشان داده‌اند که در مدت 6 ماه، تاثير تخريب ايمپلنت‌هاي اندومتريوتيک از طريق لاپاروسکوپي در کاهش درد، 65 در مقايسه با ميزان 22 کاهش درد ناشي از لاپاروسکوپي تشخيصي منفرد بوده است. يک کارآزمايي کوچک براي مقايسه تخريب از طريق لاپاروسکوپي با درمان با آگونيست GnRH، کاهش مشابه درد را با اين دو رويکرد نشان داد. عود درد نيازمند درمان، در طي12-6 ماه پس از درمان، شايع (60-30 از بيماران) است. يک تحليل ترکيبي داده‌هاي دو کارآزمايي تصادفي شده شامل 164 زن که برداشت لاپاروسکوپيک را با درناژ يا تخريب اندومتريوم‌هاي با قطر بيشتر از 3 سانتي‌متر مقايسه مي‌کردند، نشان داد که برداشت جراحي منجر به عود کمتر ديسمنوره، ديس‌پاروني و درد و کاهش ميزان جراحي‌هاي بعدي مي‌شود.
يک راهبرد جايگزين براي کنترل درد مربوط به اندومتريوز، قطع مسيرهاي عصبي است. از آنجا که تخريب يک سگمان از ليگامان رحمي- ساکرومي موثر نبوده است، کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار، برتري تخريب لاپاروسکوپي بافت اندومتريوتيک در کنار نورکتومي پره‌ساکرال (برداشت دسته عصبي داخل محدوده‌هاي مثلث اينترايلياک) را بر تخريب لاپاروسکوپي منفرد در بهبود ديسمنوره و کاهش درد شديد خط وسط را نشان داده‌اند. مجموعه موارد باليني نشان داده‌اند که هيسترکتومي با سالپينگواووفورکتومي‌دوطرفه در 90-80 از زنان مبتلا به علايم ناتوان کننده که مقاوم به مداخله‌هاي طبي يا جراحي بودند، منجر به فرونشاندن درد شد؛ 10 از زنان، عود درد را در مدت 2-1 سال پس از جراحي گزارش کردند. جايگزيني پس از جراحي هورمون بايد شامل استروژن و يک پروژستاژن باشد، چون استروژن تنها ممکن است منجر به تحريک رشد بيماري ميکروسکوپيک شود.
درمان کمکي طبي
در زناني که مبتلا به بيماري پيشرفته (مرحله III و IV)، ديسمنوره متوسط تا شديد و درد لگني غيرسيکليک هستند، درمان طبي پس از جراحي ممکن است بتواند با ايجاد امکان کنترل بيماري راجعه ميکروسکوپيک يا باقيمانده، کنترل درد را بهبود بخشد. يک فرابررسي شامل شش کارآزمايي تصادفي شده که 6-3 ماه درمان پس از جراحي با يک آگونيست GnRH، دانازول يا ضدبارداري‌هاي خوراکي ترکيبي را با عدم درمان طبي پس از جراحي يا درمان با دارونما مقايسه کرده بودند، کاهش معني‌دار نمرات درد را در انتهاي درمان در گروه‌هاي درمان فعال آشکار کرد هر چند که سود اين درمان‌ها در پيگيري‌هاي درازمدت ( تا 18 ماه) پس از قطع درمان، يکسان نبودند. فاصله متوسط ميان جراحي و عود علايم نيازمند درماني ديگر براي بيماراني که درمان پس از جراحي با آگونيست‌هاي GnRH دريافت کرده بودند، بيشتر از (24 ماه) بيماراني بود که دارونما دريافت کرده بودند (12 ماه).
درمان ناباروري
يک فرابررسي بزرگ بر کارآزمايي‌هاي تصادفي شده‌اي که سرکوب تخمدان با داروهاي ضدبارداري خوراکي ترکيبي، آگونيست‌هاي GnRH، مدروکسي پروژسترون استات يا دانازول را با دارونما يا عدم درمان در زناني با مراحل مختلف اندومتريوز مورد ارزيابي قرار داده بودند، هيچ تفاوت معني‌داري در ميزان‌هاي بارداري خودبخودي يا تولد زنده نشان نداد. بنابراين، اين داروها براي درمان ناباروري توصيه نمي‌شوند و نبايد پيگيري درمانهاي موثر باروري را به تاخير بيندازند.
درمان با گنادوتروپين و تلقيح مايع مني به داخل رحم و همچنين باروري در محيط آزمايشگاه (IVF)، درمان‌هايي کارآمد براي زنان دچار ناباروري و اندومتريوز به شمار مي‌آيند. در يک کارآزمايي بزرگ تصادفي شده که چهار راهبرد درماني را در 932 زوج مبتلا به اندومتريوز مرحله I يا II يا ناباروري غيرقابل توجيه مورد مقايسه قرار مي‌داد، ميزان تجمعي بارداري در طي چهار دوره درمان به شرح زير بود: تلقيح مايع مني به داخل سرويکس (10)، تلقيح مايع مني به داخل رحم (18)، درمان با گونادوتروپين و تلقيح مايع مني به داخل سرويکس (19) و درمان با گونادوتروپين و تلقيح مايع مني به داخل رحم (33). يک فرابررسي بر 14 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار نشان داد که احتمال بارداري زنان مبتلا به اندومتريوز از طريق IVF در مقايسه با زنان مبتلا به ناباروري ناشي از علل لوله‌اي، کمتر است (نسبت شانس 81/0؛ فاصله اطمينان 95:91/0-71/0). در يک مرور نظام‌مند بر سه کارآزمايي تصادفي شده شامل 165 زن مبتلا به اندومتريوز پيشرفته و ناباروري، درمان با آگونيست GnRH به مدت 6-3 ماه پيش از IVF، در مقايسه با عدم درمان قبل از اين فرآيند، ميزان تولد زنده را به ميزان معني‌داري (نسبت شانس 19/9؛ فاصله اطمينان 95: 22/78-08/1) افزايش داد.
تخريب ضايعات اندومتريوتيک با از بين بردن چسبندگي‌ها براي درمان ناباروري مربوط به اندومتريوز مرحله I يا II توصيه مي‌شود. در يک کارآزمايي شاهددار شامل 341 زن مبتلا به ناباروري که تحت لاپاروسکوپي تشخيصي قرار گرفتند، ميزان تجمعي بارداري در مدت 3 سال در آنهايي که به صورت تصادفي در گروه تخريب ضايعات اندومتريوتيک مرحله I يا II قرار داده شدند، به طور معني‌داري بيشتر از بيماران درمان نشده بود (31 در مقابل 17). يک کارآزمايي کوچک‌تر، ميزان بارداري بالاتري را با تخريب لاپاروسکوپيک نشان نداد ولي يک فرابررسي که اين کارآزمايي‌ها را ترکيب کرده بود، تفاوت چشمگيري در ميزان‌هاي بارداري و تولد زنده ميان گروه‌ها نشان داد. در يک مطالعه مشاهده‌اي بر 216 زن مبتلا به ناباروري و اندومتريوز شديد، ميزان تجمعي بارداري در 2 سال در ميان افرادي که تحت لاپاروتومي با درمان ضايعات و چسبندگي‌ها قرار گرفته بودند 63 بود؛ اين ميزان در ميان افرادي که تنها تحت لاپاروتومي قرار گرفته بودند، 45 بود. دو کارآزمايي تصادفي شده نشان دادند که برداشت اندومتريوم‌هاي با قطر بزرگتر از 3 سانتي‌متر در مقايسه با درناژ و تخريب آنها، منجر به ميزان‌هاي بالاتر بارداري مي‌شود هر چند که جراحي تخمداني ممکن است منجر به کاهش ذخيره تخمداني در زنان مبتلا به بيماري پيشرفته گردد.
حيطه‌هاي عدم قطعيت
هنوز داده‌هايي از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده در مورد درمان مطلوب اندومتريوز (طبي در مقابل جراحي) از نظر تخفيف درد، عود درد و باروري در آينده وجود ندارد. مطالعات مربوط به مداخله براي درد لگني غالبا ميزان بالايي از اثر دارونما (تقريبا 45-40 بهبود در علايم) دارند. سيستم نمره‌دهي ويژه درد مزمن لگني مربوط به اندومتريوز که اخيرا پيشنهاد شده است، در انتظار تاييد به سر مي‌برد. آزمون تشخيصي غيرتهاجمي با حساسيت و ويژگي بالا براي اندومتريوز وجود ندارد هر چند که رويکردهاي ترنس‌کريپتوميک و پروتئوميک در دست مطالعه قرار دارند. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده، داده‌اي درباره ارزيابي آثار درمانهاي مختلف جراحي و لاپاروسکوپي به کمک روبات بر درد و باروري در مقايسه با هم و با درمانهاي طبي و بررسي آثار درمانهاي مختلف جبراني بر درد و بر تراکم استخواني ارايه نداده‌اند. معلوم نيست که آيا رها کردن اندومتريوز بدون درمان، منجر به تسريع افت باروري مرتبط با سن مي‌شود يا خير. با وجود اينکه پاتوژنز اندومتريوز و درد و ناباروري همراه آن هنوز کاملا شناخته نشده است، درمان‌هايي با هدف تصحيح مقاومت به پروژسترون (از قبيل تلفيق‌کننده‌هاي انتخابي گيرنده پروژسترون) و اختلال کارکرد ايمني سيستميک و نيز درمان‌هايي که آنژيوژنز، التهاب، نوروتروپيسم و انتقال درد شامل اجزاي نوروپاتيک را هدف قرار مي‌دهند، نياز به مطالعات بيشتر دارند. آنتاگونيست‌هاي خوراکي GnRH و ديگر مولکول‌هاي کوچکي که سطوح استراديول در گردش را تا محدوده پيشنهادي فرضيه آستانه استروژن (pg/ml 45-30) سرکوب مي‌کنند، نيز نياز به پژوهشهاي بيشتري دارند. يک کارآزمايي تصادفي شده با شاهد اقدام‌نما (sham) بر 18 زن نوجوان و جوان، کارآمدي طب سوزني به شيوه ژاپني را براي درد مرتبط با اندومتريوز نشان دادند و مطالعات کوچک مشاهده‌اي حاکي از کاهش درد ناشي از اندومتريوز پس از تحريک الکتريکي عصبي از طريق پوست، بلوک عصب هيپوگاستريک، فيزيوتراپي يا رويکردهاي طب مکمل است؛ با اين وجود، داده‌اي از کارآزمايي‌هاي بزرگ، تصادفي‌شده و شاهددار براي تائيد اين يافته‌ها وجود ندارد.
راهکارها
چندين سازمان حرفه‌اي، راهکارهايي را براي ارزيابي و درمان درد و ناباروري ناشي از اندومتريوز منتشر کرده‌اند. در جدول 2، فهرستي از توصيه‌هاي کليدي اين مجامع را که مشتمل بر يک رويکرد چندتخصصي شامل حمايت روان‌شناختي براي زنان مبتلا به درد مزمن لگني، ناباروري يا هر دو، ارايه شده است. توصيه‌هاي ارايه شده در اين مطلب، عموما با اين راهکارها مطابقت دارند.
نتايج و توصيه‌ها
بيماري که در تصوير باليني توصيف شده است، علايم دردي را دارد که بسيار به نفع اندومتريوز است. پس از گرفتن يک تاريخچه کامل طبي، جراحي، زنان و خانوادگي، بايد معاينه لگني انجام شود. در صورتي که معاينه لگني، درد يا تندرنس آدنکس با يا بدون پري را آشکار کند، بيمار بايد براي بررسي وجود اندومتريوم تخمداني يا ديگر بيماري هاي لگني تحت سونوگرافي ترانس واژينال قرار بگيرد؛ هر چند که اين روش تصويربرداري قادر به شناسايي بيماري صفاقي نيست. در بيماراني مثل اين زن که در تصوير باليني توصيف شده است، در صورت عدم وجود کنتراانديکاسيوني براي مصرف، NSAIDها و ضدبارداري هاي خوراکي ترکيبي به صورت دوره‌اي به عنوان درمان خط اول توصيه مي‌شوند. در صورتي که درد باقي بماند، تغيير به مصرف مداوم ضد بارداري‌هاي خوراکي ترکيبي به مدت 6-3 ماه يا يک سيستم لونورژسترل داخل رحمي مناسب خواهد بود. در صورتي که اين رويکردها موثر نباشند، درمان با آگونيست‌هاي GnRH در کنار درمان جبراني با استروژن-پروژستين مناسب است. لاپاروسکوپي براي ارزيابي و درمان درد مداوم، توده لگني يا هر دو، انديکاسيون خواهد داشت. با بيمار بايد در خصوص همراهي اندومتريوز با ناباروري مشاوره شود؛ ولي بايد اين اطمينان نيز به وي داده شود که احتمالا مشکلي در بارداري نخواهد داشت و درمان ناباروري ناشي از اندومتريوز، غالبا موثر است.
به وبلاگ تولبد عرقیات و محصولات دارویی گیاهی کاکامانی خوش آمدید.این وبلاگ برای درمان گیاهی بسیاری از بیماری ها میباشد.منتظر نظرات وسوالات شما دوستان عزیز هستیم.با تشکر
آمار مطالب
آمار کاربران
کاربران آنلاین
آمار بازدید
عضویت سریع
